Celem tego wpisu jest refleksja nad charakterem przymierza terapeutycznego jako różnicującego pacjentów przy wyborze formy psychoterapii psychodynamicznej wspierającej lub ekspresywno-wglądowej.

Często miałem okazję się spotkać ze stwierdzeniami uzasadniającymi wybór terapii o charakterze wspierającym ze względu na poziom zaburzenia, brak refleksyjności lub po prostu słabą motywację. Mam poczucie nieostrości tych kryteriów. Bo na ile w przypadku osób sytuujących się po obu krańcach kontinuum organizacji struktury osobowości – (neurotycznego i psychotycznego) nie będziemy mieć dużych wątpliwości, to jest spora grupa pacjentów, gdzie nasze wątpliwości mogą być znaczne. Nie chodziłoby tu tylko o osoby z „pogranicza” (borderline), lecz także m.in. osoby z deficytami CUN, młodzież. Myślę, że uważna obserwacja rozwoju przymierza terapeutycznego, w szczególności w początkowych fazach procesu terapii, może być tu pomocnym narzędziem.

W tym miejscu naszkicuję różnicę pomiędzy obiema formami terapii psychodynamicznej – wspierającej i ekspresywnej (wglądowej) korzystając z prac Rocklanda (1987). Autor wymienia 5 obszarów różnicujących:

Cel. Celem terapii wspierającej jest utrzymanie stabilizacji (improved homeostasis), dobrego funkcjonowania w istotnych obszarach życia. Celem terapii ekspresywnej jest zmiana strukturalna.

Odniesienie do materiału na sesji. W terapii wspierającej praca dotyczy świadomego materiału wnoszonego przez pacjenta. Nie zachęca się pacjenta do wolnych skojarzeń, ani pracy nad przeniesieniem.

Techniki. Istnieje szereg interwencji i technik charakterystycznych dla terapii wspierającej – psychoedukacja, sugestia, pochwała, interwencje w środowisku, stworzenie “pomieszczającej” relacji itp. Techniką właściwą dla terapii ekspresywnej byłaby interpretacja nieświadomego materiału, nieświadomych konfliktów.

Przeniesienie. W terapii wspierającej terapeuta stara się utrzymać pozytywne przeniesienie u pacjenta, które nie interpretuje, a raczej wzmacnia swoją postawą. Przez to relacja jest bardziej gratyfikująca dla pacjenta i ma cechy “realnych” relacji znanych pacjentowi spoza gabinetu.  W terapii ekspresywnej terapeuta zachowuje postawę neutralności koncentrując się na pozytywnym jak i negatywnym przeniesieniu. Rockland opisuje te różnice  stwierdzając, iż w terapii  wspierającej praca z  przeniesieniem polega na odnoszeniu się do relacji spoza gabinetu, przeciwnie niż w  ekspresywnej – od relacji i sytuacji opisywanych przez pacjenta spoza gabinetu do relacji przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej “tu i teraz”.

Opór. Opór w terapii rozumiany jest jako przejaw działania obron pacjenta. W terapii wspierającej wzmacnia się obrony uznawane jako adaptacyjne,  a osłabia działanie obron dezadaptacyjnych. W terapii ekspresywnej analizie poddawane jest wszystko co się wiąże z oporem.

W praktyce granica pomiędzy obiema formami psychoterapii jest nieostra. Proponując terapię wspierająca o wiele częściej niż mogłoby się wydawać będziemy obserwować pracę wglądową. Z drugiej strony najbardziej trafna interpretacja może równocześnie mieć funkcję “pomieszczającą”, wspierającą. Wszystko to sprawia, iż w wielu przypadkach nie jest możliwe w pełni pozbycie się dylematu: czy wspierać czy interpretować.

Przymierze terapeutyczne natomiast określa się jako sojusz pomiędzy świadomą częścią pacjenta a terapeutą, który oferuje mu swoją wiedzę, doświadczenie oraz zaangażowanie, by go zrozumieć i mu pomóc (Caligor i in, 2019). Wymaga ono aktywnego udziału obu stron relacji. Jego charakter wiąże się z pojęciem “ego obserwującego”, czyli zdolności do przyjęcia wspólnej z terapeutą perspektywy umożliwiającej przyglądanie się sobie, umiejętności “postrzegania siebie z boku”. Cechuje go zmienność w trakcie procesu terapii stąd konieczna jest stała uważność na jego siłę i charakter. Niewątpliwie szczególna uważność konieczna jest w fazie wstępnej terapii, gdzie obserwacja kształtującego się sojuszu terapeutycznego może mieć wartość diagnostyczną.

Pod tym względem ciekawą propozycją jest ujęcie przymierza terapeutycznego przez Kernberga i jego zespół (Clarkin i in., 2015). Ciekawą pod względem diagnozy, której celem może być doboru właściwej formy terapii lub – w wymiarze jednej sesji terapii – doboru właściwej interwencji. Wyróżniają oni kilka jego aspektów.

Autorzy wskazują na konieczność ustanowienia wspólnej zgody co do celów leczenia oraz wspólnej zgody na to, iż nazwane cele mogą być realizowane poprzez koncentrację na psychologicznej eksploracji (w przeciwieństwie np. do poszukiwań zmian w zewnętrznym świecie pacjenta, które miałyby być leczące). Terapeuta konfrontuje się z koniecznością oceny charakteru motywacji pacjenta do zmiany oraz oceny jego świadomości intrapsychicznych uwarunkowań doświadczanego cierpienia. Częsta jest sytuacja, gdy osoba doświadcza cierpienia i jest ono widoczne dla otoczenia, lecz jednocześnie nie oczekuje od terapeuty pomocy w zakresie takiej zmiany, która by go obejmowała (tzn. wiązała się z jego aktywnością i zaangażowaniem w tą zmianę). Dzieje się tak, gdy ktoś postrzega przyczynę swojego cierpienia w uwarunkowaniach zewnętrznych. Np. może uznawać, że przeżywane objawy depresyjne są związane z istotnymi zmianami w pracy, z konfliktem w rodzinie, co nie wiąże się ze wzbudzeniem motywacji do zmiany swoich myśli, postaw bądź zachowania. 

Istotna także wydaje się ocena umiejętności “myślenia o myśleniu” tzn. świadomości symbolicznej natury zjawisk psychicznych, tzn. że moja myśl o danej osobie jest obrazem (reprezentacją) tej osoby we mnie, a nie samą osobą, taka jaka jest naprawdę. Wówczas jest możliwa refleksja nad tym, jak ja przeżywam kogoś, i czy ktoś jest taki jak ja go przeżywam. Tym samym możliwe jest przyjęcie interwencji terapeuty, rozważenie go i bazowaniu na nim. We wczesnej fazie terapii może polegać to na przyjęciu i rozważeniu podawanego przez terapeutę rozumienia wnoszonego materiału na poziomie opisu, np. wyrażającego się w nim intrapsychicznego świata pacjenta lub rozumienia opisywanych relacji i związanych z nimi uczuć. W późniejszych fazach – na rozważeniu (refleksji nad) interpretacją terapeuty. Powtarzające się „niepowodzenia” w odpowiedzi na podawane rozumienie, interpretacje terapeuty mogą wskazywać na istniejące deficyty tym zakresie i mają tym samym dużą wartość diagnostyczną. 

Z powyższym obszarem „myślenia o myśleniu” powiązana jest umiejętność tolerowania silnego afektu, pomieszczania i umiejscawianie go w dialogu na sesji ( a nie w działaniu, rozgrywaniu). Brak takiej umiejętności sam w sobie może być jedną z przyczyn podjęcia terapii. Jednakże już w trakcie spotkań konsultacyjnych może okazać się, iż pacjent nie jest w stanie podjąć korzystnego dla niego dialogu na sesjach, przeważa rozgrywanie afektu w działaniu, co tym samym „osłabia” tworzone przymierze terapeutyczne. Wówczas może być konieczne rozważenie przeformułowania settingu terapeutycznego.

Powyższe aspekty sojuszu terapeutycznego poddane naszej ocenie mają wartość diagnostyczną (względem kwalifikacji do terapii wspierającej lub ekspresywnej). Trudność, która pojawia się, dotyczy rozróżnienia czy rozpoznane ograniczenia  w adaptacji do sytuacji terapii są wynikiem działania obron czy też realnych deficytów. W pierwszym przypadku możemy mieć poczucie, iż ktoś ma emocjonalne (wynikające z przeniesienia) trudności w związaniu się z nami i przyjęciu pomocy. Możemy też spotkać się z sytuacją, gdy osoba, która chociaż deklaruje motywację do zmiany, nie tworzy przymierza terapeutycznego – ponieważ ma osobowościowe deficyty i uwarunkowania (np. w zakresie tworzenia więzi, myślenia symbolicznego). Wówczas lepszą alternatywą mogłaby być kwalifikacja do psychodynamicznej psychoterapii wspierającej.

Dotychczas odnosiłem się do sytuacji, gdy obserwacja rozwoju przymierza terapeutycznego konfrontuje nas z pewnymi „niepowodzeniami” w jego tworzeniu. Z doświadczenia wiem, że możliwa jest odwrotna sytuacja, gdy prowadzona terapia przyjmuje formułę wspierającą, co nie jest świadomym wyborem terapeuty. Dzieje się tak gdy terapeuta nie dokonuje trafnej diagnozy oraz rozpoznania zjawisk przeniesieniowo-przeciwprzenieniowych, co sprawia że wchodzi w pewnego rodzaju koluzję z obronami pacjenta i staje się przez to wspierający w unikania trudnych tematów. Niewątpliwie jest to sytuacja wymagająca omówienia w superwizji, gdzie refleksja nad sojuszem terapeutycznym także wydaje się być cennym źródłem informacji.